3　討論

　　糖尿病性黃斑水腫是糖尿病的嚴重并發癥，糖尿病性黃斑水腫是糖尿病性視網膜病變患者視力下降的主要原因[1],分為局部水腫型、彌漫水腫型、黃斑囊樣水腫型。10%的糖尿病患者有黃斑水腫, 病程大于20a者黃斑水腫達29%[5],38%有視網膜水腫的患者會累及黃斑部。大約50%黃斑水腫可以通過激光治療得到有效控制。DME的特征是細胞外液在視網膜Henle層和內顆粒層積聚,解剖基礎是Müller細胞漿內的腫脹,而細胞間或細胞外液的積聚是晚期水腫的結果。細胞外液來自血管,主要是血—視網膜屏障破壞所致[6]。局部性黃斑水腫的主要原因是內層血視網膜屏障即毛細血管內皮細胞的破壞,彌漫性黃斑水腫與視網膜外屏障即視網膜色素上皮細胞的異常有關[7,8]。總之,糖尿病性黃斑水腫是由于視網膜屏障的減退,液體與脂蛋白進入視網膜內引起視網膜增厚和液體聚集所致。激光光凝治療可減輕黃斑水腫,保存視力。其機理可能是直接封閉滲漏的異常血管，如微血管瘤，是由于激光造成血管內栓塞或者熱引起血管壁收縮。對于格子狀光凝的機制：光感受器破壞使內層視網膜的含氧量增加，致使血管收縮，視網膜血流減少并減少血管滲漏；視網膜色素上皮損傷引起視網膜毛細血管及小靜脈內皮增殖，這可能有助于修復內層血視網膜屏障；無功能的視網膜色素上皮細胞通過光凝清創，可能促進增強外層的血視網膜屏障，選擇性的熱損傷視網膜色素上皮，可以增強外層血視網膜屏障，有利于液體從視網膜流向脈絡膜，使黃斑水腫減輕[9]。多波長氪激光在治療DME中有其優越性,多波長氪離子激光治療儀具有黃、紅、黃綠及綠光4種波長,而黃光特別適用于黃斑水腫的治療,因黃斑部葉黃色素含量高,黃光不被葉黃素吸收,故對黃斑區損傷小,瘢痕輕[10] 。多波長氬激光中的氬綠被黑色素和血紅蛋白吸收很多，而葉黃素則幾乎不吸收，可避免損傷黃斑區內層的視網膜,也很適合于黃斑區的光凝,并且激光能量穩定，因此氬綠激光也是治療黃斑水腫的有效方式。

　　本研究通過對98例（154眼）隨機分組對DME行多波長氪激光治療或者氬激光治療, 發現用氪激光以及氬激光治療黃斑水腫都是有效的手段，氪激光治療組無論在黃斑水腫的消退上還是視力的提高上均比氬激光治療組有效率要高，統計學上有意義(P<0.05)。說明在治療糖尿病性黃斑水腫中氪激光較其它激光具有相對好的療效和優勢，在臨床上的激光治療可以作為首選手段。當然需要注意的是,在我們的研究中發現出現黃斑囊樣水腫的患者視力普遍預后差，說明在治療黃斑水腫的時候除了對激光類型，波長的選擇之外，還有提高激光治療效果的關鍵是把握光凝時機,力爭早期發現糖尿病患者視網膜病變并及時治療,盡可能地預防患者視力喪失。