2013年年初，衛計委發布了《高值醫用耗材集中采購工作規范(試行)》的文件，其規定，縣級及縣級以上人民政府、國有企業(含國有控股企業)舉辦的有資質的非營利性醫療機構采購高值醫用耗材，必須全部參加集中采購，并且規定，醫療機構原則上不得購買集中采購入圍品種外的高值醫用耗材。

　　十幾年的藥品集中招標采購，沒有遏制藥價虛高，更難解決患者醫療費用不斷上漲的問題，再用老辦法仍舊不能解決問題。

　　有人說，不能期望集中招標采購解決醫藥衛生體系中的所有問題，需要配套系統的體制機制改革。但我們看到，在諸多醫改新政中，這是各地主管部門落實文件政策動作最快的領域。其中難掩“攬權”意圖。

　　新醫改4年，萬億財政投入無論是給供方(醫院)還是給需方(醫保)，大家都欣然接受，并通過各自渠道呼吁投入仍不夠。但當需要相應的機制、體制如醫保支付制度、公立醫院管辦分開政事分開等改革時，卻步履蹣跚、舉步維艱。

　　改革不單是加大政府投入，更多是體制機制調整、觸碰既得利益。雖然難啃，但這是解決藥品和醫療器械價格虛高等醫療問題的最終解決之道。

　　“交6萬元押金，其中鈦板的價格是3萬元，這是進口的，我們醫院只有這一個品牌。” 9月初，當張偉(化名)陪同父親在北京某三甲醫院掛號看病時，一名神經外科普通門診九診室中年男性大夫開出了診療方案：他父親需要做顱骨創傷修復手術，其中必須要用到一種醫用材料鈦板。鈦板也稱為鈦網，是修復顱骨創傷最為常用的醫療耗材，在手術中，缺失的顱骨將用鈦網替代。

　　凡是以神經外科為重點的三級綜合醫院，鈦網都是神經外科的常用醫療耗材。“3萬元應是鈦網、固定螺釘及電腦塑形的費用總和，除去1000多元的螺釘和3000元的電腦塑形費用，鈦網單價應在25000元左右。”從事醫療器械代理行業十多年的資深人士劉暢(化名)對21世紀經濟報道記者表示，并“揭秘”了鈦網的真實價格。

　　“按照15×15厘米規格，我們從國外生產廠商的進貨價格平均也就6000元，9×9厘米規格的只要3300元。” 劉暢稱。

　　據21世紀經濟報道記者采訪醫療耗材的相關人士發現，經過“加價五部曲”， 在使用進口醫療器械時，中國患者付出了全世界最高昂的代價。而四倍多的進銷差價，是在歷經“獲取醫療器械注冊證、宣傳推廣、委托銷售代理公司、招投標定價、醫院加價賣給患者”五個環節后最終得以實現的。而后兩個環節的加價比例之和，竟然高達最終銷售價格的70%-80%。

　　記者了解到，鈦網價格的倍增只是醫療耗材價格倍增的一個縮影。如經銷商從廠商進價僅3500元的腦室-腹腔分流管，到患者手中時價格已飆升至近17000元。事實上，四至五倍的差價已成為目前中國醫療耗材行業的“慣例”。

　　北大縱橫管理咨詢集團醫藥行業中心的調研表明，醫院銷量前65位藥品的收入占到醫院總收入的一半，并且這些藥物的進銷差價平均在四倍左右。

　　起源于西方國家的招投標制度，在中國出現了采購方希望提高價格的現狀，但這看似令人瞠目結舌的結果背后，卻遵循著一套“合理”的中國式閉合循環邏輯，甚至往往會出現“多贏”的“皆大歡喜”式結局：加價越高，生產廠家和經銷商的利潤越高，醫生及醫院的收入越多。從而高價產品的銷量越好，其結果是該產品的加價將會更高。

　　一個頭骨修復板的加價五部曲

　　在所有環節中，招投標加價使進口醫療器械的價格實現了飛躍。

　　9月初，張偉陪同父親來到北京某三甲掛號咨詢，當日下午，神經外科普通門診九診室一位中年男性醫生稱，“交6萬元押金，其中鈦板的價格是3萬元，這是進口的，我們醫院只有這一個品牌。”在該醫院的急診六診室，記者得到了另一位醫生同樣的答復，患者在該醫院治療顱骨創傷，只能花費6萬元的價格使用唯一的進口產品，別無選擇。

　　劉暢曾經代理的神經外科耗材產品包括美國強生、法國索菲亞(19.40, -0.18, -0.92%)、美國美敦力生產的顱骨修復鈦網和腦室-腹腔分流管，后者用于引出大腦中的積水。與代理商進貨價相比，劉暢賣給醫院的價格往往上升了四倍。按照劉暢的表述，某種醫療器械在到達患者之前，一般要歷經五個加價步驟：獲取醫療器械注冊證、宣傳推廣、委托銷售代理公司、招投標定價、醫院加價賣給患者。其中，后兩個環節的加價比例之和高達最終銷售價格的70%-80%。

　　第一步是取得《注冊證》。

　　任何醫療器械想要在中國大陸銷售，必須取得藥監局頒發的《中華人民共和國醫療器械注冊證》(以下簡稱“注冊證”)。《注冊證》的有效期為四年。

　　對外商而言，《 注冊證》的取得和到期換領都是一項繁瑣而漫長的過程。“一般需要兩年以上。”一位國外醫療耗材生產廠商工作人員告訴21世紀經濟報道記者。為了盡快進入中國市場，醫療耗材廠商往往委托中國公司代為辦理《注冊證》。

　　劉暢告訴21世紀經濟報道記者：“根據產品申報的類別不同，少則十幾萬元多則三四十萬元。須委托與藥監局有內部關系的代理公司辦理。”

　　第二步宣傳推廣。醫療耗材產品在取得《注冊證》后，生產廠商需要在各種專業學術會議和雜志上進行宣傳推廣。以神經外科為例，目前中國大陸最為知名的專業雜志包括《中華外科雜志》和《中華神經外科雜志》。發表專業論文還不是生產廠商的最終目的，宣傳推廣的另一重要形式是召開專業學術會議，在此類會議上，出資辦會的廠商不僅可以宣傳自己的產品，還可借此良機結識知名醫生。

　　知名醫生的作用不可限量，他們手下往往帶有大批來自全國各地醫院的進修生，進行診療手術培訓。一般而言，生產廠商的宣傳推廣費用占其總銷售收入的5%-10%。

　　第三步，指定銷售代理公司。取得《注冊證》及宣傳推廣后，外資廠商往往會指定幾家銷售代理公司，這一舉措為廠商節省了大量費用并可避免諸多法律風險。

　　通過代理商，生產廠商不必自己建立強大的終端銷售網絡，從而節省了大量資金。此外，通過代理銷售模式，廠商直接將產品批發給銷售代理公司，后者與醫院進行資金結算，一旦資金不能收回，與廠商無關。

　　更為重要的是，巨額的回扣行為發生在銷售代理公司與醫生之間，廠商可避免因此產生的法律風險。外資廠商在前兩個環節中花費的數十萬元的注冊證及5%-10%的宣傳推廣支出，則體現在銷售代理公司向外資廠商進貨的批發價中。

　　以法國索菲亞公司生產的抗虹吸腦室-腹腔分流管為例，劉暢經營的代理公司從索菲亞公司進貨的批發價為3500元；該公司代理銷售的美國強生公司生產的9×9厘米鈦網批發價為3300元。

　　事實上，即使看似如此低廉的價格，仍然大幅高于索菲亞及強生公司賣給國外醫院的價格。

　　劉暢告訴21世紀經濟報道記者：“如以報關價比較，進入中國的價格比進入印尼、新加坡等東南亞國家的價格高出40%。”

　　第四步，招投標加價。

　　在所有環節中，招投標加價使進口醫療器械的價格實現了飛躍，中標價一般為代理商進價的四倍左右，這個價格也是醫院的進貨指導價。

　　“中國市場不在乎價格。” 一家醫藥公司的銷售負責人告訴21世紀經濟報道記者，該負責人的上述結論主要來源于招投標定價環節。

　　比如，美國強生公司9×9厘米規格鈦網批發給代理商的價格為3300元，但最近某市組織的招投標最終中標價高達12000元；15×15厘米鈦網批發給代理商的價格為6000元，而市級中標價在22000元左右。

　　按照相關法律法規，目前中國大多數地區的醫療器械實行省市級招標，由省市衛生局(廳)組織，中標價是醫院進貨價的重要參考，一般來說，醫院進貨價不宜高于中標價。

　　與強生公司鈦網的中標價飆升類似，法國索菲亞公司生產的抗虹吸式腦室-腹腔分流管批發給代理商的價格為3500元，但其在同一次招投標中的中標價升至14600元。

　　在所有環節中，招投標加價使進口醫療器械的價格實現了飛躍，進口醫療耗材的中標價一般為代理商進價的四倍左右。如果以醫院加價后賣給患者的最終價格計算，招投標環節的加價比例一般在70%以上。

　　第五步，醫院加價賣給患者加價的旅程仍未結束。

　　醫院以中標價為參考的進貨價并非賣給患者的價格。按照現有國家政策允許，醫院在所有環節中，招投標加價使進口醫療器械的價格實現了飛躍。在中標價的基礎上再次加價15%賣給患者。這個價格即是患者做手術時支付的“材料費”。

　　如前所述，抗虹吸腦室-腹腔分流管的中標價為14600元，賣給患者的平均價格為16790元；9×9厘米規格鈦網的中標價為12000元，則賣給患者的平均價格為13800元。如折算為最終患者的買價加價比例，兩者占比均為13%。

　　價格飆升的“合理”邏輯

　　招標組具有決策權的成員成為代理商公關的對象，存在很大尋租空間。

　　進口醫療器械的價格得以完成實質性飛躍的階段，就是投標定價環節。與代理商的進貨價相比，中標價往往翻了數倍。

　　事實上，以醫務人員為主體的評標專家具有強烈的高位定價動機，也是醫療耗材高價格的受益者之一。

　　“按照目前的行規，醫生使用醫療耗材的回扣(醫療器械行業的慣用語言為‘促銷費’)比例為醫院進貨價的30%-50%，價格越高，回扣自然越多。”劉暢告訴21世紀經濟報道記者：“使用索菲亞的抗虹吸式腦室-腹腔分流管，科室可得到回扣4000元，這比普通分流管3000元的售價還要高，但大多數病人其實不需要增加抗虹吸功能。”。

　　如以強生的9×9厘米規格鈦網計算，某醫院進貨價為12000元，回扣數額應在3600元-6000元，但據查同等規格的國產鈦網售價還不到4000元。

　　劉暢說：“醫生同樣做一臺手術，過程和難度都一樣，醫生使用昂貴進口材料的收入可以增加好幾倍。”

　　回扣收入已成為部分一線醫務人員的獎金及科室“小金庫”的重要組成部分。一個近乎公開的秘密是，醫院科室對每月收到的“促銷費”實行統一管理，按比例給全科醫生及護士發放獎金，剩余部分作為主任的“小金庫”，由主任自由支配，各部分比例也由科室主任核定。

　　業內人士對21世紀經濟報道記者表示，在實際中，醫生作為評標專家具有雙重身份(醫療耗材的評標者和使用者)。雖然集中采購專家庫根據產品的專業應用特點設不同組別，由臨床、設備采購和管理專家組成，但由于醫療耗材的專業性極強，一般衛生系統的人員難以勝任，他們往往要聽取評標專家組的意見，而專家組的成員又是某個醫院的科室主任或者院長。

　　出于自身利益的考量，招投標制度在中國出現了采購方希望提高價格的現象。事實上，即使不考慮自身利益，評標專家也要考慮同行的利益。“不能因為把價格壓得太低使同行利益損失太大，否則今后可能無法在醫療界混了。”劉暢告訴21世紀經濟報道記者。

　　除了醫生專家，招標組具有決策權的成員，都成了代理商公關的對象，存在很大尋租空間。

　　國產品牌常常遇到價格低廉帶來的苦惱。劉暢說：“一個少有利潤空間的產品沒有多少回扣，自然不會有多少醫生愿意用，也不會有銷售代理商愿意為其代理。”

　　一些更為極端現象是，個別醫院往往采購中標目錄中的價格偏高者。如很多三甲醫院只向顱骨創傷患者推薦一個品牌、一個規格、一個價格的鈦網，而并不細分患者的病情及經濟承受能力。

　　但據查，鈦網中標目錄中的廠家和產品規格種類繁多，如國際品牌還包括強生、OsteoMed、沃爾特、勞倫茨、比多亞、Synthes GmbH等，國產品牌包括上海醫療器械(集團)有限公司手術器械廠、北京吉馬飛科技發展有限公司、常州市康輝醫療器械有限公司等。

　　由于醫療信息的不對稱，處于“食物鏈”末端的患者及家屬，除經濟條件不允許外，基本遵從醫院的推薦。多數患者也認為，使用昂貴進口醫療耗材的療效會更好。

　　從歷年中標醫療耗材的生產地來看，進口耗材的比例占絕對優勢。

　　如“2007年北京市醫療機構高值醫用耗材(單價高于500元的耗材稱為高值耗材)集中采購成交候選品種目錄”神經外科類耗材中，與顱骨修復鈦網相關中標產品共計265項，僅有34個產品為合資或中國出產。北京市衛生信息網公布了上述中標目錄，但沒有中標金額及中標價。

　　劉暢說：“現在的怪現象是，只要是進口品牌，價格越高，銷量越好。”

　　解決仍要回到體制層面

　　降低進口醫療耗材價格的方法或許非常簡單。

　　“謹慎是一種習慣，需要慢慢養成。”

　　這是北京市某醫療器械代理公司的司訓，懸掛在該公司的醒目位置。

　　作為醫療器械代理公司的主要負責人，十多年來，楊希(化名)從入行時的“不理解”到“有道理”直至近些年的“恪守規則”。

　　楊希稱自己多年從事的工作更像是地下黨：家中電腦的開機密碼親屬也不能知道、時刻提防被錄音攝像、同行介紹的朋友要查個底兒掉、單線聯系自己的上級、電話短信中只約見面時間地點，實質性的問題最好在洗浴中心談……

　　為了“拿下”科室主任或招標組組長，楊希也曾經常使用那些“你懂的”方法。據他介紹，在此過程中需要花費少則幾萬，多則幾十萬。一位深諳中國情況的芬蘭籍醫療器械生產商告訴21世紀經濟報道記者：“如果找對了人，你就贏了。”

　　與楊希有同感的利益方還包括收取回扣的醫生，據楊希表述，“醫生們經常告訴我他們就像做賊一樣。”

　　“不像藥品，我國在醫用高值耗材領域有生產能力的企業還不多。所以競爭只在一定范圍內。同時這類產品從技術到生產成熟也沒幾年，公眾可對比的例子很少。”以創立“降藥價網”出名的醫藥領域行業人士衛柏興表示，目前醫療高值耗材尤其是骨科耗材，醫院回扣占銷售價格的六成以上。#p#分頁標題#e#

　　在醫療器械代理行業資深人士看來，降低進口醫療耗材價格的方法或許非常簡單。

　　劉暢告訴21世紀經濟報道記者一條途徑：“只需查詢世界上代表性國家對某產品的醫院進貨價，取其平均值代替中國醫院進貨價，并在此基礎上設定合理的醫院加價比例，或者根本不再加價，最后設定最高限價。”

　　“至少可以降低60%的價格。”劉暢堅信。

　　上述芬蘭籍人士認為，詳盡的質量標準有助于降低獲取灰色收入的機會。“歐洲醫療器械的標準非常詳細、清楚、成系統，查起來也非常方便。中國的比較籠統、模糊，容易給灰色收入造成機會。”

　　醫療耗材加價的背后，更是醫療衛生機制體制問題。

　　一方面原因是，由于醫院與醫生提供的醫療服務定價過低，現實上醫院與醫生通過藥品或醫療耗材收入得到補償。更重要的是，藥品與醫療耗材政府定價與加價政策、衛生行政部門招標采購等助推了醫院偏好高價耗材。

　　“看病貴的根源是政府不當的價格管制，既可通過醫保支付方式改革來解決。”醫改研究者、北大縱橫管理咨詢集團醫藥行業中心合伙人王宏志分析。

　　“主管部門可以根據歷年數據每年撥給醫院固定金額，即采取總額預付制，其結果是醫院的收益=收入-成本，收入即撥付的固定金額，醫院則會通過降低成本來增加收益，藥品及耗材的價格自然會降低。”王宏志認為。

　　“最后還要回到衛生系統體制機制改革層面，不能再使用集中招標等已經證明失敗的手段，來試圖遏制醫療器械價格虛高。醫保支付制度改革、公立醫院改革要真正去做。”一位醫改專家分析。